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VISIÓN VETERINARIA

FORMULARIO DE SOLICITUD

Remítanos la información del caso para que nuestro personal pueda comprobar las necesidades del paciente y así poder ofrecerles las mejores alternativas de cita. Una vez sea valorada la información, contactaremos con usted en nuestro horario de apertura. Recuerde que puede llamarnos al 922 89 79 58 y que en dicho número también disponemos de whatsapp, para que pueda hablar con nosotros.

¿ES PROPIETARIO O CLÍNICA VETERINARIA REMISORA?

SOY PROPIETARIO DEL PACIENTE
PROPIETARIO REMITIDO POR CLINICA
CLÍNICA REMISORA

NOMBRE DE CLÍNICA REMISORA *

SI ES USTED VETERINARIO O UN VETERINARIO LE HA RECOMENDADO PEDIR CITA CON VISIÓN VETERINARIA, ESCRIBA AQUÍ EL NOMBRE DEL CENTRO.

¿QUIERE QUE CONTACTEMOS CON LA CLÍNICA O CON EL PROPIETARIO? *

TELÉFONO DE CONTACTO CLÍNICA *

NOMBRE DEL VETERINARIO REMISOR

SI NOS INDICA EL NOMBRE DE LA PERSONA ENCARGADA DEL CASO PODREMOS HABLAR DIRECTAMENTE CON ELLA. SI NO ES RELEVANTE, DEJE EL CAMPO EN BLANCO O ESCRIBA "CUALQUIERA".

PROPIETARIO LEGAL DEL PACIENTE *

Nombre

Apellidos

SI EL PROPIETARIO LEGAL (EL QUE CONSTA ASÍ EN EL MICROCHIP) NO ACUDIRÁ A LA CONSULTA, DEBERÁ AUTORIZAR MEDIANTE UN DOCUMENTO FIRMADO, A LA PERSONA QUE ACOMPAÑARÁ AL PACIENTE AL PRIMER ESTUDIO OFTALMOLÓGICO. TRAS COMPLETAR ESTE FORMULARIO ACCEDERÁ A UNA PÁGINA WEB DONDE SE ENCUENTRA UN ENLACE A UN DOCUMENTO PDF DE EJEMPLO, A COMPLETAR EN DICHO CASO.

TELÉFONO DE CONTACTO *

Contactaremos con usted mediante este número en nuestro horario de atención telefónica, para concertar cita

CORREO ELECTRÓNICO

Si nos proporciona un correo podremos contactar con usted, en caso de que no sea posible hacerlo por vía telefónica.

NOMBRE DEL PACIENTE *

FECHA DE NACIMIENTO (EDAD) *

ESPECIE ANIMAL *

PERRO
GATO
EXÓTICO (OTROS)

SI SE TRATA DE UN EXÓTICO, UNA VEZ SELECCIONE DICHA OPCIÓN, INDIQUE LA ESPECIE DEL PACIENTE EN EL CAMPO QUE SE LE ACTIVARÁ.

ESPECIE *

HÁMSTER, RATÓN, CONEJO, IGUANA, LECHUZA, TORTUGA, ETC...

SEXO DEL PACIENTE

HEMBRA
MACHO
AÚN SE DESCONOCE

RAZA O MESTIZO *

INDIQUE SI EL PACIENTE ES DE RAZA O MESTIZO, POR FAVOR

RAZA *

INDIQUE LA RAZA DEL PACIENTE: BULLDOG FRANCÉS, PERSA, PASTOR GARAFIANO, SIAMÉS, PRESA CANARIO, ETC...

NÚMERO DE MICROCHIP / IDENTIFICADOR

SI EL PACIENTE TIENE MICROCHIP, SERÍA ÚTIL QUE NOS PROPORCIONE EL NÚMERO, DE CARA AL ALTA DEL MISMO

DESCRIBA EL CASO *

REALICE UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL CASO, PARA PODER ESTUDIARLO CON NUESTRAS OFTALMÓLOGAS Y DARLE LAS OPCIONES DE CITA MÁS ADECUADAS.

TRATAMIENTO ACTUAL *

SI EL PACIENTE ESTÁ RECIBIENDO ALGÚN TIPO DE TRATAMIENTO PARA SU PROBLEMA OFTALMOLÓGICO, ESCRIBA AQUÍ LAS PAUTAS ACTUALES. EN CASO CONTRARIO, ESCRIBA "NINGUNO"

Acuerdo RGPD *

He leído la política de privacidad y doy mi consentimiento para que esta web almacene la información que envío para que puedan responder a mi petición.

PUEDE LEER NUESTRA POLÍTICA DE PRIVACIDAD PULSANDO ESTE ENLACE

HORARIO DE APERTURA

TRABAJAMOS BAJO CITA PREVIA

Los horarios de apertura pueden cambiar según el calendario laboral vigente, pero también por necesidades ajenas a nuestra voluntad. Trabajamos bajo CITA PREVIA, por lo que es importante que contacte con nosotros o complete el formulario que encontrará en nuestra página, para poder cuadrar la cita según las necesidades del caso.

LUNES	MARTES	MIÉRCOLES	JUEVES	VIERNES	SÁBADO	DOMINGO
DE 9 A 17 HORAS	DE 9 A 17 HORAS	DE 9 A 19 HORAS	DE 9 A 17 HORAS	DE 9 A 15 HORAS	CERRADO	CERRADO